CFM - Car Fleet Management e.K.

Hannoversche Str. 24
37574 Einbeck

Tel.: 0 55 61 / 92 45 93
Fax.: 0 55 61 / 92 45 94

Unfallzeitpunkt:

Datum:
Uhrzeit:

Eigene Angaben:

Ihr Name:
Ihre eMail-Adresse:
Polizeiliches Kennzeichen:
Hersteller / Typ:
Baujahr:
KM-Stand:
Unfallort:	Ort: Straße: Hausnummer:
Fahrer:	Name: Anschrift: Geburtsdatum: Telefon:
Führerscheindaten:	Klasse: Ausstellungsort: Ausstellungsdatum: Listennummer:

Unfallgegner:

Polizeiliches Kennzeichen:
Fahrzeug:	Marke: Typ: Farbe: weitere Angaben:
Fahrer:	Name: Anschrift: Geburtsdatum: Telefon:
Halter:	Name: Anschrift: Geburtsdatum: Telefon:
Versicherungsdaten:	Name: Vers.-Schein-Nr.:

Zeugen:

Zeuge 1:	Name: Anschrift: Geburtsdatum: Telefon:
Zeuge 2:	Name: Anschrift: Geburtsdatum: Telefon:

Polizeiliche Aufnahme:

Dienststelle:	Name: Anschrift:
Beamter/Beamtin:	Name: Dienststelle:

Gab es Verletzte?

Verletzte/r 1:	Name: Anschrift: Geburtsdatum: Telefon:
Verletzte/r 2:	Name: Anschrift: Geburtsdatum: Telefon:

Allgemeine Angaben:

Verwendungszweck unseres Fahrzeugs:	privat dienstlich
Hatte der Fahrer in den letzten 12 Stunden vor dem Unfall Alkohol genossen?	ja nein
Wurde eine Blutprobe entnommen?	ja nein
Ergebnis:
Wurde ein Unfallgegner gebührenpflichtig verwarnt? Wenn ja, welcher?
Wurde Ihr Fahrzeug bereits wieder repariert?	ja nein
Von wem?

Unfallhergang:

Schildern Sie den Unfallhergang mit eigenen Worten und wahrheitsgetreu. Sie belasten sich hierdurch nicht, erleichtern jedoch die Regulierung des Schadens Berücksichtigen Sie hierbei insbesondere folgendes: Straßen- und Witterungsverhältnisse, Straßenbreite, Verkehrsschilder, Geschwindigkeit, Bremsstrecke. Bitte verweisen Sie hierbei nicht auf ein vorhandenes Polizei-Protokoll.	Angaben zum Unfallhergang:
Wer hat nach Ihrer Ansicht den Unfall verschuldet und aus welchem Grund?

Bitte reichen Sie uns ggfs eine Unfall-Skizze per Fax an 0 55 71 / 92 30 30 ein.

Bitte geben Sie die beschädigten Teile des Fahrzeugs an. Mehrfack-Klicks sind möglich.
Dach vorne	Dach mitte	Dach hinten
Unterboden vorn	Unterboden Mitte	Unterboden hinten
Tür vorn links	Tür hinten links
Tür hinten rechts	Tür vorn rechts
Karosse vorne rechts	Karosse vorne Mitte	Karosse vorne links
Karosse hinten rechts	Karosse hinten Mitte	Karosse hinten links

	Mit dem Absenden des Formulars bestätigen Sie, die Angaben wahrheitsgemäßnund nach besten Wissen uns Gewissen beantwortet zu haben. Sie sind mit einer bestmöglichen Regulierung einverstanden. Falls Sie eine eMail-Adresse angegeben haben, wird eine Kopie der Unfallmeldung an Sie gesendet. Falls Sie keine eMail-Adresse angegeben haben, drucken Sie sich bitte die folgende Seite aus.